Остеосинтез при переломах ключиці
Ключиця - це не просто вигнута кістка, що з'єднує тулуб з верхньою кінцівкою. Це «стратегічний міст» і єдиний кістковий елемент, що утримує плечовий пояс в правильному анатомічному положенні. Перелом ключиці - одна з найчастіших травм у травматології, яка при неправильному підході може перетворити активне життя на низку обмежень. Сьогодні погляд на цю проблему трансформувався: ми більше не розглядаємо кістку як «дерев'яну балку», яку потрібно просто склеїти. Сучасний підхід - це шлях від механічної стабілізації до клітинного відродження.
Етіологія та класифікація
Етіопатогенез переломів ключиці нерозривно пов'язаний з її унікальною S-подібною геометрією та роллю «розпірки» для верхньої кінцівки. Більшість переломів стається внаслідок прямого удару по латеральній поверхні плеча або падіння на витягнуту руку, коли вектор сили передається транзиторно через плечовий суглоб. Сили інерції та згинального моменту концентруються в найбільш уразливій зоні - на стику двох кривизн у середній третині кістки. Тут кортикальний шар стоншується, а відсутність потужного м'язового футляра (на відміну від проксимального та дистального кінців) робить цей сегмент беззахисним перед механічною агресією.
У клінічній практиці фундаментальне значення має класифікація Allman, яка розділяє ключицю на три стратегічні зони залежно від анатомо-функціональних особливостей:
- I група: Переломи середньої третини (діафізарні) - становлять до 80% усіх випадків. Це зона найбільшого звуження кістки, де відсутні прикріплення потужних зв'язок. Характеризуються типовим «класичним» зміщенням: медіальний фрагмент тягнеться вгору і назад грудинно-ключично-соскоподібним м'язом, а латеральний опускається вниз і ротується допереду під вагою кінцівки та тягою великих грудних м'язів.
- II група: Переломи дистального (акроміального) кінця (близько 15%). Дана локалізація вкрай підступна через близькість до ключично-дзьобоподібних зв'язок (конічної та трапецієподібної). Якщо ці зв'язки розриваються, медіальний відламок різко зміщується вгору, що робить консервативне лікування практично неможливим. Класифікація Neer додатково деталізує ці пошкодження за ступенем стабільності та залученням зв'язкового апарату.
- III група: Переломи проксимального (грудинного) кінця (менше 5%). Зустрічаються рідко, зазвичай при масивних високоенергетичних впливах (здавлення грудної клітки, ДТП). Потребують ретельного виключення пошкоджень великих судин, трахеї та органів середостіння.
Для прецизійного планування операції фундаментом слугує класифікація AO/ASIF (Асоціація остеосинтезу / Асоціація з вивчення питань внутрішньої фіксації). Згідно з цією системою, ключиця позначається кодом 15. Пошкодження ранжуються за локалізацією (15.1 - проксимальний, 15.2 - діафізарний, 15.3 - дистальний сегменти) та морфологічною складністю:
- Тип А (Прості переломи):Мають одну лінію зламу і забезпечують повноцінний контакт між головними фрагментами після репозиції.
- А1: Спіралеподібний перелом.
- А2: Косий перелом (кут більше 30°).
- А3: Поперечний перелом (кут менше 30°), найбільш схильний до інтерпозиції м'яких тканин.
- Тип В (Клиноподібні переломи):Характеризуються наявністю третього фрагмента (клина), при цьому зберігається частковий контакт між основними відламками.
- В1: Спіралеподібний клиноподівний фрагмент.
- В2: Осколковий (згинальний) клин, що часто виникає при прямій високоенергетичній травмі.
- В3: Роздроблений клин, що потребує особливо дбайливого ставлення до кровопостачання осколків.
- Тип С (Складні багатоосколкові переломи):Повна відсутність контакту між основними фрагментами, наявність множинних проміжних відламків.
- С1: Складний перелом із збереженням певної спіралеподібної структури.
- С2: Сегментарний перелом (кістка зламана у двох місцях, утворюючи ізольований «циліндр» посередині).
- С3: Нерегулярний багатоосколковий перелом («вибуховий» характер), що представляє найбільшу складність для стабільного остеосинтезу.
Структуризація пошкоджень за Allman та AO/ASIF є базисом для оцінки морфологічної складності та вибору тактики, де ключовим фактором виступає ступінь зміщення відламків та збереження зв'язкового апарату.
Діагностика
Діагностичний алгоритм починається з класичної тріади: інтенсивний біль, видима деформація («сходинка») та кісткова крепітація. Однак зовнішні ознаки - лише «верхівка айсберга». Фундаментальна діагностика потребує оцінки цілісності судинно-нервового пучка, оскільки безпосередньо під ключицею розташовуються підключична артерія, вена та стовбури плечового сплетення.
«Золотим стандартом» залишається рентгенографія. Для повноцінної оцінки зміщення обов'язкова зйомка у двох проекціях: прямій (антеропостеріорній) та аксіальній (з нахилом променя 15–45°), що дозволяє виявити справжній ступінь ангуляції та укорочення кістки. Укорочення більше ніж на 15–20 мм є абсолютним предиктором незадовільного функціонального результату при консервативному лікуванні.
У складних клінічних випадках, особливо при внутрішньосуглобових пошкодженнях акроміально-ключичного зчленування або підозрі на незрощення, застосовується CT (Комп'ютерна томографія) з мультипланарною тривимірною (3D) реконструкцією. Це дозволяє хірургу не просто побачити перелом, а здійснити «віртуальну операцію», точно оцінивши обсяг кісткових дефектів та позицію кожного осколка. MRI (Магнітно-резонансна томографія) підключається за необхідності оцінки пошкоджень м'якотканинних структур та зв'язкового апарату, що є критичним для стабільності плечового пояса.
Об'єктивізація травми через рентгенографію та 3D-реконструкцію дозволяє математично точно оцінити укорочення кістки, що критично для запобігання функціональному дефіциту плечового пояса.
Остеосинтез
Коли консервативне лікування (пов'язки Дезо або кільця Дельбе) визнається безперспективним через високий ризик несправжніх суглобів та косметичних деформацій, у гру вступає остеосинтез. Сучасна філософія хірургії - це стабільно-функціональна фіксація, що забезпечує умови для первинного (прямого) кісткового зрощення без формування надлишкового мозоля.
Основні хірургічні методики:
- Накістковий остеосинтез: Визнаний «золотий стандарт». Використовуються спеціалізовані анатомічно вигнуті LCP (Пластини з кутовою стабільністю та комбінованим блокуванням гвинтів). Їх S-подібний контур ідеально адаптований до поверхні кістки. Гвинти з блокувальним різьбленням створюють єдину жорстку конструкцію «пластина-гвинт», що дозволяє фіксувати навіть фрагментовану кістку і забезпечує надійність в умовах системного остеопорозу. Застосування пластин дозволяє досягти анатомічної редукції та почати ранню мобілізацію суглоба.
- Інтрамедулярний остеосинтез: Введення TEN (Титанові еластичні штифти) або блокованих стрижнів усередину кістковомозкового каналу. Метод відрізняється мінімальною інвазивністю і виконується через мікророзрізи. Це зберігає періостальне кровопостачання, проте метод має суворі обмеження при осколкових переломах і потребує високої майстерності володіння рентгенівським ЕОП (Електронно-оптичний перетворювач).
Вибір між накістковим та інтрамедулярним остеосинтезом базується на балансі між стабільністю фіксації та малоінвазивністю, де використання LCP визнано найнадійнішим способом досягнення первинного зрощення.
Перелік операцій, доступів та естетичних технік
Клінічна ефективність лікування переломів ключиці безпосередньо залежить від прецизійного вибору оперативного посібника, адаптованого під конкретний тип пошкодження за класифікаціями Allman та AO/ASIF. Сучасна хірургія передбачає як ізольоване використання методів, так і їхні складні гібридні комбінації для досягнення максимальної стабільності, поєднуючи жорстку фіксацію з принципами естетичної медицини.
Оперативні втручання та їхні комбінації:
- Відкрита репозиція та накісткова фіксація пластинами (ORIF - Open Reduction Internal Fixation): Застосовується при діафізарних переломах (15.2) типів А, В і С. Є безальтернативним методом за необхідності відновлення довжини кістки при укороченні більше 2 см.
- Закрита репозиція та інтрамедулярний остеосинтез штифтами TEN: Показаний при простих поперечних та косих переломах середньої третини (15.2.А3), де м'якотканинний футляр збережений, а фрагментація мінімальна.
- Остеосинтез гачкоподібною пластиною (Hook Plate): Специфічна операція для дистальних переломів (II група за Allman, типи 15.3). Гачок пластини заводиться під акроміальний відросток лопатки, забезпечуючи надійну фіксацію в умовах дефіциту кісткової маси латерального фрагмента.
- Трансосальний шов або фіксація ґудзиковими фіксаторами: Застосовується при розривах зв'язкового апарату дистального кінця (переломи Neer II) у поєднанні з кістковими пошкодженнями.
- Метод «Пластина + Вільні стягувальні гвинти»: Застосовується при клиноподібних переломах (тип В). Спочатку осколок (клин) фіксується до основного фрагмента окремим гвинтом поза пластиною для створення міжфрагментарної компресії, після чого вся зона перекривається захисною пластиною LCP.
- Реконструкція з кістковою пластикою та фіксацією LCP: Застосовується при несправжніх суглобах та багатоосколкових дефектах (тип С3). Операція комбінує стабільний остеосинтез пластиною із заповненням дефекту автотрансплантатом (із гребеня клубової кістки) або алотрансплантатом.
- Остеосинтез пластиною в комбінації з серкляжним швом: Використовується при спіралеподібних переломах (тип А1), коли фрагменти мають велику площу зіткнення; дротяні шви або лавсанові стрічки забезпечують попереднє утримання відламків перед накладенням основної пластини.
- Біологічно комбінований остеосинтез: Інтеграція металоконструкції з одночасним введенням BMAC (Концентрат аспірату кісткового мозку) або PRP (Плазма, збагачена тромбоцитами) безпосередньо в зону зламу під час операції для стимуляції репаративного остеогенезу.
Хірургічні доступи:
- Прямий горизонтальний доступ: Розріз проводиться безпосередньо над ключицею. Забезпечує кращий огляд, але пов'язаний з ризиком пошкодження надключичних нервів та формування помітного рубця через натяг шкіри безпосередньо над металоконструкцією.
- Інфраклавікулярний (підключичний) доступ: Розріз проходить паралельно ключиці, але нижче її осі. Це дозволяє приховати рубець під лінією білизни і знижує ризик прямого контакту пластини зі шкірою, що значно зменшує ймовірність подразнення тканин та протрузії фіксатора.
Естетична техніка закриття рани:
Для мінімізації післяопераційного рубця застосовується багатошаровий шов, спрямований на усунення «ефекту сходів»:
- Глибокий шар: Ретельне ушивання окістя та фасціально-м'язового футляра нитками, що розсмоктуються, для зняття натягу з вищерозміщених шарів.
- Субдермальний шар: Інтрадермальний безперервний шов монониткою, що забезпечує ідеальне зіставлення країв шкіри без видимих проколів на поверхні.
- Фінішна обробка: Використання медичного клею або стерильних смужок (Steri-Strip) для додаткової фіксації епідермісу та створення оптимальних умов для формування тонкого, майже непомітного рубця.
Застосування методу ORIF у поєднанні з інфраклавікулярним доступом та косметичним швом дозволяє досягти синергії між механічною міцністю та естетичним результатом.
Інженерія біологічного відродження
Сучасна ортопедія перейшла від концепції «чистої механіки» до біологічного управління регенерацією. Якщо металоконструкція - це тимчасова «арматура», то клітинна біотерапія виступає в ролі «активного біологічного бетону», що запускає каскад природного відновлення.
При сповільненому зрощенні, масивних кісткових дефектах або у пацієнтів з факторами ризику (куріння, діабет) застосовуються передові методи:
- PRP (Плазмотерапія, збагачена тромбоцитами): Локальне введення автоплазми з високою концентрацією тромбоцитів. Тромбоцити вивільняють фактори росту (PDGF, TGF-β, IGF), які індукують неоангіогенез - проростання нових мікросудин у зону перелому, забезпечуючи приплив поживних речовин та стимуляцію остеобластів.
- BMAC (Концентрат аспірату кісткового мозку): Застосування концентрату аспірату власного кісткового мозку пацієнта. Цей субстрат багатий на мезенхімальні стовбурові клітини, здатні диференціюватися в кісткову тканину. Це спрямований «десант» клітин-попередників, які заповнюють біологічні порожнечі та прискорюють мінералізацію кісткового мозоля.
- Остеоіндуктивні матеріали: Використання синтетичних або алогенних трансплантатів, насичених морфогенетичними білками, що створюють каркас для росту власної кістки.
Інтеграція PRP та BMAC у протокол лікування переводить хірургію з області фіксації в область біотехнологічного управління, кратно прискорюючи ангіогенез та скорочуючи терміни консолідації.
Відновлення та профілактика
Успіх операції лише на 50% залежить від хірурга; інші 50% - це делікатне та методичне післяопераційне ведення. Сучасна реабілітація - це не просто відпочинок, а активний процес управління тканинною адаптацією.
I етап: Період первинного захисту та ранньої мобілізації (0–3 тижні)
Основне завдання - купірування набряку, профілактика лімфостазу та контрактур при збереженні стабільності фіксації.
- Ізометрична гімнастика: Пацієнт виконує напруження м'язів плеча та лопатки без здійснення руху. Це підтримує м'язовий тонус та мікроциркуляцію в зоні остеосинтезу.
- Пасивні рухи: У променезап'ястковому та ліктьовому суглобах рухи виконуються в повному обсязі. У плечовому суглобі дозволені маятникоподібні рухи (вправи Кодмана) для запобігання адгезивному капсуліту («замороженого плеча»).
- Гігієна лопатки: Вправи на ретракцію та депресію лопатки вкрай важливі, оскільки правильний скапуло-торакальний ритм визначає майбутнє здоров'я суглоба.
II етап: Період формування кісткового мозоля (4–8 тижнів)
До цього моменту рентгенологічно підтверджується наявність первинних ознак консолідації.
- Активно-пасивні рухи: Використання гімнастичної палиці або блокових тренажерів для поступового збільшення кута відведення та згинання плеча (до 90° у перші два тижні етапу, потім - вище).
- Пропріоцептивне тренування: Легкі вправи на баланс кінцівки, що дозволяють нервовій системі «переналаштувати» управління оперованою ділянкою.
- Фізіотерапія: Застосовується високоінтенсивна магнітотерапія SIS (Високоінтенсивна магнітна система) та лазеротерапія для прискорення поділу клітин та мінералізації кістки.
III етап: Період функціональної перебудови та зміцнення (8–12 тижнів і далі)
Мета - повне відновлення біомеханіки плечового пояса.
- Резистивні вправи: Робота з еластичними стрічками Thera-Band. Фокус на зміцнення ротаторної манжети (зовнішня та внутрішня ротація) та стабілізаторів лопатки (передній зубчастий та ромбоподібні м'язи).
- Динамічна стабілізація: Вправи на нестабільних платформах та робота з обтяженнями з малою вагою при великій кількості повторень.
- Повернення до спорту: Починається з імітації спеціалізованих рухів (кидки, махи) тільки після повної клініко-рентгенологічної консолідації (зазвичай через 4–6 місяців).
Профілактика: Превентивна стратегія
Профілактика рецидивів та ускладнень будується на трьох стовпах:
- Метаболічна підтримка: Контроль рівнів вітаміну D (у формі 25-OH), кальцію та паратгормону. Оптимальний рівень нутрієнтів - запорука високої щільності кісткового регенерату.
- Ергономіка та захист: Використання ортопедичних лонгет у ранньому періоді та спеціалізованого захисту при поверненні в контактний спорт.
- Кінезіологічний контроль: Навчання пацієнта правильному патерну підйому важких предметів, що виключає надмірні осьові навантаження на ключицю до завершення повної біологічної перебудови кістки (до 1 року).
Рання мобілізація та дотримання скапуло-торакального ритму є вирішальними факторами у профілактиці контрактур та досягненні повної біомеханічної адаптації.
Графік та методика лікувальних вправ
Для досягнення анатомо-функціонального ідеалу необхідно суворе дотримання циклічності та дозування фізичних навантажень. Весь процес розділений на чітко структуровані блоки, що виключають перевантаження фіксатора.
Блок А: Ранній реабілітаційний (1–21 день після операції)
Вправи виконуються 3–4 рази на день по 10–15 повторень.
- Стискання кисті: Інтенсивне стискання м'якого еспандера для підтримки насосної функції м'язів передпліччя.
- Згинання в лікті: Активні рухи без обтяження в повній амплітуді.
- Кругові рухи плечима: Вектор руху спрямований виключно назад і вниз (ретракція лопатки), що дозволяє розвантажити передню капсулу суглоба.
- Вправа «Маятник»: Легке погойдування розслабленою рукою вперед-назад і по колу, нахиливши тулуб вперед.
Блок Б: Проміжний відновлювальний (4–7 тиждень)
Перехід до активних вправ при досягненні безболісного діапазону.
- «Прогулянка по стіні»: Пацієнт пальцями «крокує» вгору по вертикальній поверхні, поступово збільшуючи висоту підйому руки.
- Робота з гімнастичною палицею: Утримуючи палицю обома руками, здорова рука плавно асистує оперованій у рухах згинання та зовнішньої ротації.
- Ізометричне відведення: Спроба відведення руки проти опору (наприклад, натискання долонею на одвірок) без фактичної зміни довжини м'язів.
Блок В: Силовий та пропріоцептивний (8–14 тиждень)
Перехід к еластичному опору та функціональним навантаженням.
- Горизонтальне розведення зі стрічкою: Стрічка фіксується на рівні грудей, пацієнт розводить прямі руки, зводячи лопатки до хребта.
- Внутрішня та зовнішня ротація: Лікоть притиснутий до тулуба, передпліччя долає опір стрічки в горизонтальній площині.
- Планка на передпліччях: Починається з колін, потім переходить у класичну форму, забезпечуючи стабілізацію всього плечового пояса під осьовим навантаженням.
Поетапне виконання кінезітерапевтичного алгоритму гарантує плавний перехід від захисту суглоба до силового зміцнення та пропріоцептивного контролю.
Зведений протокол та прогнозування термінів відновлення
На підставі класифікації AO/ASIF та обраної хірургічної тактики, розроблено деталізований багаторівневий список прогнозованих термінів консолідації та етапів реабілітації. Дані наведені з урахуванням застосування систем LCP та біологічної стимуляції.
- Тип А (Прості переломи: поперечні, косі, спіралеподібні)
- Хірургічна стратегія: Переважно ORIF або TEN (при 15.2.A).
- Терміни первинної консолідації (рентгенологічні ознаки мозоля): 4–6 тижнів.
- Повне функціональне відновлення (амплітуда 100%): 8–10 тижнів.
- Повернення до фізичної праці та спорту: 3–4 місяці.
- Тип В (Клиноподібні переломи з фрагментацією)
- Хірургічна стратегія: ORIF з використанням блокованих пластин та міжфрагментарних гвинтів + обов'язкова PRP-терапія.
- Терміни первинної консолідації: 6–8 тижнів.
- Повне функціональне відновлення: 10–12 тижнів.
- Повернення до фізичної праці та спорту: 4–5 місяців.
- Тип С (Складні, сегментарні та багатоосколкові переломи)
- Хірургічна стратегія: Складна реконструкція LCP + BMAC + можлива автокісткова пластика.
- Терміни первинної консолідації: 8–12 тижнів.
- Повне функціональне відновлення: 14–16 тижнів.
- Повернення до фізичної праці та спорту: 6–8 місяців.
- Особливі випадки (Дистальні переломи Neer II / Allman II)
- Хірургична стратегія: Фіксація Hook Plate або ґудзиковими фіксаторами.
- Терміни первинної консолідації: 6–10 тижнів.
- Етап видалення металофіксатора (при використанні Hook Plate): через 3–4 місяці з метою уникнення імпіджмент-синдрому.
Диференційований підхід до прогнозування термінів дозволяє адаптувати індивідуальну програму під конкретний морфологічний тип перелому.
Результати клінічних досліджень
Аналіз клінічної практики застосування комбінованих методів остеосинтезу та біотерапії демонструє статистично значущу перевагу перед ізольованими техніками. Дослідження, проведені на групах пацієнтів з діафізарними переломами (15.2), виявили такі закономірності:
- Терміни консолідації: Застосування накісткового остеосинтезу LCP у поєднанні з інтраопераційним введенням PRP скорочує час формування кісткового мозоля в середньому на 25-30% порівняно з контрольною групою (з 12-14 тижнів до 8-9 тижнів).
- Функціональні результати: За шкалою DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) пацієнти, які пройшли етап ранньої мобілізації за алгоритмом кінезітерапії, на 12-му тижні показують результат 10-15 балів, що відповідає відмінному відновленню функції, тоді як при тривалій іммобілізації цей показник варіюється в межах 35-45 балів.
- Ускладнення: Частота формування несправжніх суглобів при використанні анатомічно вигнутих пластин становить менше 1.5%, тоді як при використанні прямих реконструктивних пластин ризик незрощення зростає до 7-9% внаслідок механічної втоми металу та неадекватної адаптації до S-подібного профілю кістки.
- Естетика та нейросенсорика: Використання інфраклавікулярного доступу дозволило знизити частоту ятрогенних пошкоджень надключичних нервів (парестезії під шкірою) на 60% та уникнути формування гіпертрофічних рубців у 92% пацієнтів.
Клінічні дані підтверджують, що мультимодальний протокол мінімізує ризики незрощення і забезпечує найшвидше повернення до професійної активності.
Сучасний остеосинтез ключиці еволюціонував із суто механічної дисципліни в мультимодальну регенеративну стратегію. Використання систем LCP (Пластини з кутовою стабільністю) у поєднанні з мініінвазивними доступами та клітинними технологіями, такими як PRP та BMAC, забезпечує не просто механічну міцність, а біологічно активне середовище для прискореної консолідації. Ключовим фактором успіху є прецизійна діагностика за допомогою CT та MRI, що дозволяє обрати оптимальний алгоритм із широкого переліку операцій - від класичного ORIF до найскладніших реконструктивних комбінацій з кістковою пластикою. Інтеграція естетичних технік закриття рани та науково обґрунтованого протоколу кінезітерапії завершує цей цикл, гарантуючи пацієнту відновлення функції на рівні преморбідного стану.
З огляду на критичну роль ключиці як єдиної кісткової сполучної ланки між осьовим скелетом та верхньою кінцівкою, будь-яка затримка у верифікації діагнозу та початку патогенетичного лікування неминуче призводить до формування стійкого функціонального дефіциту, хронічного больового синдрому та незворотних дегенеративних змін у суміжних суглобах. Тільки негайне звернення до кваліфікованого ортопеда-травматолога в найкоротші терміни після травми дозволяє реалізувати весь потенціал сучасних медичних технологій. Своєчасне втручання в межах «золотого вікна» терапевтичних можливостей є єдиним гарантом мінімізації ризиків незрощення та досягнення оптимального клінічного результату, забезпечуючи максимально швидке повернення до повноцінної соціальної та професійної активності.
Своєчасне патогенетичне лікування в межах «золотого вікна» - єдиний шлях виключити хронічний больовий синдром і забезпечити соціальну активність.
Перелом ключиці сьогодні - це не вирок до тривалого носіння гіпсу та подальшої інвалідизації. Завдяки синергії прецизійної хірургічної техніки, інноваційної клітинної біотерапії та науково обґрунтованої реабілітації, медицина здатна не просто механічно зіставити фрагменти, а й ініціювати глибоке біологічне відродження, повертаючи пацієнту бездоганну анатомію та повну свободу рухів.
Список літератури
- Анкін Л. М., Анкін М. Л. Практична травматологія. Європейські стандарти діагностики та лікування. - К.: Книга плюс, 2021.
- Мюллер М. Є., Алльговер М., Шнайдер Р., Віллінеггер Х. Керівництво з внутрішнього остеосинтезу. - Springer-Verlag, 3-тє вид.
- Rockwood C. A., Matsen F. A., Wirth M. A. The Shoulder. - 5th Edition. Elsevier, 2017.
- Banaszkiewicz P. A., Kader D. F. Classic Papers in Orthopaedics. - Springer, 2014. (Chapter on Neer and Allman Classifications).
- Marx R. E. Platelet-Rich Plasma (PRP): What Is PRP and What Is Not PRP? // Implant Dentistry. - 2011. - Vol. 20, No. 5.
- Giannoudis P. V., Einhorn T. A., Marsh D. Fracture Healing: The Diamond Concept // Injury. - 2007. - Vol. 38, Suppl 4.
- Kotelnicki J. J., et al. Clavicle Fractures: A Review of Current Concepts and Treatment Strategies // Journal of Orthopaedic Surgery and Research. - 2023.
- AO Surgery Reference. Internal Fixation of Clavicle Fractures: Surgical Techniques and Clinical Outcomes. - AO Foundation, 2025.
- Neer C. S. Fractures of the distal third of the clavicle // Clinical Orthopaedics and Related Research. - 1968. - Vol. 58.
- Robinson C. M. Fractures of the clavicle in the adult. Epidemiology and classification // Journal of Bone and Joint Surgery. - 1998. - Vol. 80-B.
