Остеосинтез переломов дистального отдела большеберцовой кости

Внутри- и околосуставные переломы дистального отдела большеберцовой кости составляют около 1 % среди переломов всех локализаций и до 9 % среди всех переломов большеберцовой кости. Применение термина «перелом пилона» обусловлено тем, что pilon в переводе с французского обозначает «булава» или «трамбовка», а механизм травмы при данных повреждениях характеризуется ударом блока таранной кости, как булавой, о дистальный отдел большеберцовой кости Ошибки в диагностике и лечебной тактике переломов дистального отдела костей голени остаются достаточно частым явлением и обусловливают длительный период нетрудоспособности, а в ряде случаев приводят к инвалидизации. Одной из причин этих неудач является неадекватный подход к лечению, когда врачи ортопеды-травматологи пытаются лечить такие повреждения как переломы лодыжек. В настоящие время стандартным подходом к лечению является тактика, базирующаяся на классификации АО.

Диагностические мероприятия в первой группе в обязательном порядке включали: оценку состояния мягких тканей (наличие и выраженность отека), выполнение рентгенограмм в двух стандартных проекциях. КТ производилось по показаниям для оценки степени повреждения кости, определения количества основных фрагментов и их смещения, а также выраженности повреждения суставной поверхности большеберцовой кости.

Лечение переломов дистального отдела большеберцовой кости

Выбор лечебной тактики определяется характером повреждения. Так, при внесуставных переломах (тип А) допустимо консервативное лечение с выполнением одномоментного вправления и фиксации гипсовой повязкой. Такой вид лечения является предпочтительным для пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Возможность применения малоинвазивных технологий (артроскопии переломов дистального отдела большеберцовой кости) следует рассматривать в качестве метода выбора при относительно простых переломах с минимальным смещением фрагментов (тип А или тип В). Абсолютным показанием для оперативного лечения при закрытых повреждениях являются сложные многооскольчатые внутрисуставные переломы (тип С) со смещением фрагментов, участвующих в формировании суставной поверхности, на 2 мм и более, нестабильные переломы области метафиза большеберцовой кости. Ключевым моментом, регламентирующим время проведения оперативного вмешательства, является состояние мягких тканей, в связи с чем в ряде случаев обоснованным является проведение отсроченного на 7–10–14 дней оперативного вмешательства.

Остеосинтез переломов дистального отдела большеберцовой кости

Стандартом хирургического лечения при закрытых переломах является оперативное вмешательство, выполняемое из 2 доступов. Производятся отдельные доступы к малоберцовой и большеберцовой костям. Ключевыми моментами и задачами вмешательства являются: восстановление длины сегмента, осевых взаимоотношений, целостности суставной поверхности дистального отдела большеберцовой кости, стабильный остеосинтез.

Технология стандартного оперативного вмешательства подразумевает следующую последовательность действий:

• реконструкция малоберцовой кости и ее стабильный остеосинтез; 
• восстановление суставной поверхности большеберцовой кости; замещение образовавшегося костного дефекта костным аутотрансплантатом; 
• фиксация фрагментов большеберцовой кости с использованием накостной пластины в качестве опорной.

Отличительные черты хирургической тактики при лечении последствий повреждений pilon’a с наличием деформаций

Особенности хирургических вмешательств обусловлены следующими факторами:

• наличием стойкой деформации обеих костей голени, развившейся на фоне  нарушений репаративного остеогенеза и неадекватной нагрузки;
• наличием металлофиксаторов, зачастую деформированных и не выполняющих своей функции; 
• наличием рубцово-измененных кожных покровов, интимно спаянных с подлежащей костной тканью; трофическими нарушениями кожных покровов, преимущественно по передневнутренней поверхности нижней трети голени; 
• наличием нейродистрофического синдрома; 
• наличием выраженного регионарного остеопороза, в том числе обусловленного длительным периодом ненагружения конечности.

Этапы хирургического лечения (на примере сросшегося перелома с остаточной деформацией и наличием металлофиксаторов на обеих костях голени):

• удаление металлофиксаторов; 
• корригирующие остеотомии малоберцовой и большеберцовой костей; 
• восстановление осевых взаимоотношений малоберцовой и большеберцовой костей, превентивная фиксация; 
• стабильный остеосинтез обеих костей голени, начиная с малоберцовой кости; 
• заполнение образовавшихся дефектов малоберцовой и большеберцовой костей аутокостью и керамическими имплантатами. 

Длительность операции: 90-120 минут.
Период пребывания в стационаре после операции – 7-14 дней.